Déclaration d'un Événement Indésirable
Suivi des événements
Déclarant (anonyme possible)
Nom :
Prénom :
Fonction :
Patient
Nom (seulement les trois premières lettres) :
Prénom (seulement les trois premières lettres) :
Date de naissance :
Survenue de l'événement
Date :
Heure :
Localisation :
Val d'ouest
Charcot
Tassin
L'Arbresle
Typologie de l'événement
Evènement significatif de radioprotection - A Transmettre immédiatement à la cellule qualité :
Aucun
Pratique inadaptée ou dysfonctionnement lors de l’utilisation d’un appareil radiologique pouvant entrainer une exposition significativement supérieure au NRD (> 4x NRD radiologie conventionnelle et > 2x NRD scanner/radio-pédiatrie) - Critère 2.2
Erreur dans la réalisation de l’examen : irradiation d’une zone non prévue par la prescription - Critère 2.2
Situation mal ou non maitrisée : exposition fortuite du fœtus d’une patiente (grossesse non connue + pelvis dans zone irradiée) - Critère 3
Evènement indésirable grave - A Transmettre immédiatement à la cellule qualité :
Aucun
Choc allergique au produit de contraste non maitrisé
Urgence vitale non maitrisée
Chute grave du patient
Description libre de l’évènement :
Actions correctives immédiates :
Soumettre l'événement
